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Füllen Sie bitte den Fragebogen aus, ich werde Ihnen ein paar gute Pflegekräfte vorstellen
oder rufen Sie mich an: Tel.:
0048343173408
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Pflegeheim in Polen ab 1000 €
Seniorenbetreuung Robert - Fragebogen zur Bedarfsermittlung
Kontaktdaten:
Name der Kontaktperson:
Geburtsdatum:
Adresse:
Telefonnummer:
Email - Adresse:
Verwandtschaftsgrad zwichen dem Patienten und der Kontaktperson:
Name des Patienten:
Geburtsdatum:
Adresse:
Telefonnummer:
Größe:
Gewicht
kg
Wohnt der Patient alleine ?
Pflegegrad
Kein
1
2
3
4
5
Beantragt
1
2
3
4
5
Pflegedienst
Erfolgt z. Zt. eine Versorgung durch einen Pflegedienst
ja
nein
Wenn ja, soll der Pflegedienst auch weiterhin in Anspruch genommen werden
ja
nein
Wie oft täglich
Diagnosen/Beeinrächtigungen
Altersbedingte Gehschwäche
Asthma
Beginnende Demenz
Diabetes
Dekubitus
Demenz
Herzrhythmusstörung
Herzinsuffizienz
Hypertonie
Herzinfarkt
Osteoporose
Rheuma
Stoma
Inkontinenz
Alzheimer
Parkinson
Depression
Multiple Sklerose
Chronische Durchfälle
Sonstige
Bewegung
Selbstständig
mit Unterstützung
überwiegend im Rollstuhl
Bettlägerig
Hilfsmittel vorhanden ?
Rollstuhl
Rollator
Unterarmgehstützen
Transfer Bett/Rollstuhl
Selbstständig
hilft mit
komplett hilfsbedürftig
Hilfsmittel vorhanden?
Pflegebett
Lift
Dekubitusmatratze
Baden/Duschen
Selbstständig
braucht Hilfe
komplett hilfsbedürftig
Hilfsmittel vorhanden?
Wöchentlich
Täglich
Urinkontrolle
kontinent
teilweise inkontinent (z.B. nachts)
inkontinent
Hilfsmittel vorhanden?
Windeln
Vorlagen
Urinflasche
Katheter
Bettpfanne
suprapubischen Katheter
Stuhlkontrolle
kontinent
teilweise inkontinent (z.B. nachts)
inkontinent
Hilfsmittel vorhanden?
Bettpfanne
Anus Praeter
Windeln
>An-/auskleiden
Selbstständig
braucht Hilfe
komplett hilfsbedürftig
>Ein-/Durchschlafen
Keine Probleme
Sporadisch
Schlaf-/Wachrhythmus gestört
Steht der Patient nachts auf ?
nein
1 Mal
2-3 Mal
mehr als 3 Mal
Steht der Patient nachts auf ?
Ja
Nein
>Wie ist Patient von Wesen und Charakter ? (kurze Beschreibung)
(Hobbys, Tagesablauf, Rituale (Aufstehen Zubettgehen), Sonstiges, Individuelle Hilfestellung)
>Anforderungen und Rahmenbedingungen an die Betreuungskräfte
Geschlecht
Frau
Mann
egal
qualifizierte Fachkraft
Betreuerin/Hauswirtschaftskraft
Alter
20-30 Jahre
30-40 Jahre
40-50 Jahre
älter als 50 Jahre
egal
Sprachkenntnisse
1 (sehr gut)
2 (gut)
3 (befriedigend)
4 (ausreichend)
5 (schwach)
Sprachkenntnisse
Welche Erwartungen und Vorstellungen stellen Sie an unsere Mitarbeiterin ?
(Charakter, Eigenschaften, Körperliche Belastbarkeit)
Rahmenbedingungen
Lage
Großstadt - zentral
Großstadt - abgelegen
Kleinstadt
Dorf
Ländlich
Wohnsituation
Einfamilienhaus
Mehrfamilienhaus
Wohnung m
2
Einkaufsmöglichkeiten
(zu Fuß)
ca. 10 min.
ca. 20 min.
ca. 40 min.
1 Stunde
länger als 1 Stunde
Ausstattung des Zimmers für den/die Mitarbeiter/in
eigenes Bad
Bett
Tisch
Schrank
Radio
TV
Sonstige
Freizeit
2 Stunden pro Tag
0.5 - 1 Tag pro Woche
nach Absprache
Dauer des Einsatzes
1-2 Monate
3-12 Monate
3 Monate und länger
Geplanter Beginn des Einsatzes
Was ist Ihnen außerdem noch wichtig
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